Zamawianie leków przez Internet

    Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone .

    Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.

    Dane zamawiającego
    Przychodnia, do której kieruję zamówienie *
    Leki / wyroby medyczne

    Załączniki (opcjonalne)
    Odbiór zamówienia

    data

    podpis zamawiającego
    Potwierdzenie odbioru zamówienia

    data

    podpis zamawiającego